L’imagerie cérébrale joue un rôle majeur en présence d’une symptomatologie neurologique aiguë, en permettant notamment le diagnostic des pathologies neuro-vasculaires pour lesquelles on dispose de thérapeutiques spécifiques à la phase aiguë permettant de diminuer la morbidité et le handicap. Nous décrivons ici les principales pathologies à rechercher et le bilan d’imagerie à réaliser devant une céphalée en coup de tonnerre.

Devant une céphalée en coup de tonnerre, l’examen d’imagerie à réaliser en première intention est le couple scanner — angioscanner cérébral. Il sera réalisé en urgence à la recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme intracrânien. Une prise en charge rapide de ces patients en milieu spécialisé est indispensable pour lutter contre les complications aiguës (récidive hémorragique et hydrocéphalie principalement), mais aussi pour prévenir l’ischémie cérébrale retardée. L’IRM avec la séquence FLAIR est à privilégier pour la détection de l’hémorragie sous-arachnoïdienne au-delà de 24h. L’angiographie cérébrale avec acquisitions rotationnelles 3D reste l’examen de référence pour le diagnostic d’anévrisme intracrânien devant une hémorragie sous-arachnoïdienne profonde, et la ponction lombaire le seul moyen d’éliminer une hémorragie méningée. Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible se manifeste sous la forme de sténoses intracrâniennes d’évolution centripète. En l’absence d’hémorragie méningée, les deux principaux diagnostics à éliminer sont une dissection artérielle cervicale, et une thrombose veineuse cérébrale.

Devant une céphalée en coup de tonnerre, l’imagerie joue un rôle crucial pour identifier l’hémorragie méningée par rupture d’anévrisme et orienter vers les principaux diagnostics différentiels.

Cerebral imaging has a central role in the diagnosis work-up of acute neurological symptoms, specifically to identify neurovascular disorders requiring emergent specific treatments to reduce morbidity and disability. This review focuses on thunderclap headache. We therein describe the main imaging findings in this context.

Thunderclap headache emergently mandates both non-contrast-CT and CT-angiography to identify aneurysmal subarachnoid hemorrhage which is the dreaded condition in this context. Emergent specific support of these patients in crucial to deal tackle the acute complications (especially hemorrhagic recurrence and hydrocephalus) and also prevent delayed cerebral ischemia. Beyond 24h, MRI with the FLAIR sequence should be favored as much as possible to detect subarachnoid hemorrhage. Brain angiography with 3D rotational acquisitions remains the gold standard maging modality do diagnose intracranial aneurysms, and lumbar puncture to rule out subarachnoid hemorrhage. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome is a classic differential, with characteristic centripetal dynamic stenoses. In the absence of subarachnoid hemorrhage, cervical arterial dissection and sinovenous thrombosis are the two principal conditions to rule out.

Cerebral imaging has a central role in the diagnosis aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the context of thunderclap headache, and offers key information for the differential.